在必須處理以防止再發生的原因處停止，問：• 為得到更清楚的理解，問：• 如果原因是可見的，驗證它。 解決方案有效嗎？• 問〝為什麼〞且確定與事件序列中的每個步驟相關的原因。
3什麼時間？• 單一對策不一定能完全避免復發。 XYZ決定對的改變作出妥協並且加速生產熔爐的進度• 針對問題被解決一事與顧客進行• 分析を進めていく中で、つながりが無い問いをしてしまうことはよくあります。
基於 RCA 糾正措施• 2nd ed Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Illinois. 分析とは要素を細分化していくことですので、初期段階で全体像を把握しておかないと後々わからなくなってしまうのです。
例えば「重大事故につながる可能性のあったインシデント」や「繰り返し発生している事故」などです。
二、應用案例 某工廠產品加工精度波動經常超出容許範圍，經咨詢專家召集工作組討論得魚骨圖 圖4 ： 圖4某工廠產品加工精度波動分析魚骨圖 將上圖轉化為層次模型圖 圖5 ： 圖5 某工廠產品加工精度捩動層次模型圖 完成層次模型圖後，工作組成員在專家的指導下，將各層原因對上一層原因 或問題 的重要程度 或優先程度 進行兩兩比較，構造比較矩陣。 有了这种D4，那么D5就很好写了.。
6根本原因分析的主要目的是查明有害的往事（後果）所造成的因素，且了解該因素如何導致所看到的傷害嚴重度、部位、跟實現的時間。
4 「なぜなぜ分析 実践編」著者：小倉 仁志（日経ＢＰ社） 何回か実施した経験のある人が、どうも上手くいかないと思ったとき、あるいは間違った なぜなぜになることが多いと感じたとき、この本は良い指南書になると思います。
AHP計算完成後再進行歸併以決定原因的重要性。
案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷 一、簡介 魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。 入門者にキッチリ教える時などに利用できます。
如果不能，我懷疑什麼是潛在原因呢？• なぜなぜ分析とは何か？その意味と目的 なぜなぜ分析とは、事象の因果関係を掘り下げていくことによって、 根本原因 真因 を把握するために行う分析手法です。
C、將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關係。
本倒將原因按層次分析法計算要求將層次分為四層，分別稱為A、B、C、D層。
Patient Safety: Achieving a new standard for care. 2．問題的負責人將擬找出原因的問題寫在黑板或白紙右邊的一個三角形的框內，併在其尾部引出一條水平直線，該線稱為魚脊。 第９則 再発防止策が打てる「要因」が出てくるまで、「なぜ」を進める 再発防止策につながる「なぜ」が出てくるところまで分析を続ける。
14東莞厚街廠 …等。
時系列に経緯を辿っていき、事象に至った経緯を明らかにします。
ただし、150％以上の負荷が １週間続いたのなら、やはり「異常」といえる。
もし仮に要因を原因と勘違いして分析を進めてしまうと、本来目的としていた根本原因に辿り着くことはなく、最終的な目的である改善も対策もできなくなってしまいます。 關於這個問題我還知道什麼？• 根本原因分析，可以幫助改變被動的文化（即反應的問題）到積極地預知、預防問題的前瞻性文化。
5應該發生什麼？ 步驟 3: 分解問題 在這一步，如果必要，將問題分解為小的、獨立的元素。
為什麼問題會到達顧客處？• 收集資料和證據，然後沿著事件發生的時間到最終失敗，把這些證據分類。
4．對引起問題的原因進一步細化，畫出中骨、小骨……，儘可能列出所有原因 5．對魚骨圖進行優化整理。
実行できない対策を立案しても意味がありません。 下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。
信用卡（線上報名）：繳費方式選「信用卡」，直到顯示「您已完成報名手續」為止，才確實完成繳費。
つまり、 なぜなぜ分析を行う目的は、根本原因を把握して、改善や対策を実施し、望ましくない事象の再発を防止することです。
ここで注意が必要なのは、 なぜなぜ分析とは因果関係を掘り下げていく分析であって、要因 相関関係 を掘り下げる分析では無いということです。 我能看見問題的直接原因嗎？• ）マネジメント的な問題は、問題事象を発生させている根本原因 （背景原因）であることが多い。
なぜなぜ分析は因果関係を掘り下げていく分析です。
將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。
找出其他根本原因候補的有害因素。
對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關係，小要因應分析至可以直接下對策； e、如果某種原因可同時歸屬於兩種或兩種以上因素，請以關聯性最強者為準（必要時考慮：即現時到現場看現物，通過相對條件的比較，找出相關性最強的要因歸類。
如果原因是不可見的，考慮潛在原因並核實最可能的原因。
） 第６則 「なぜ」には、正常からズレていること（異常）だけを書く たとえば、「忙しかったから」という理由は、「異常」ではない。
これらの問題を解決するためには、まず問題の原因を把握する必要があります。
